Pharmacy Transfer Policy

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J’ai pris connaissance des services pharmaceutiques offerts par la Pharmacie Sonia Boutin inc. et je consens à y transférer mon dossier patient incluant mes ordonnances actives et échues, ma couverture d’assurance, le type de contenant utilisé pour mon emballage, mon historique pharmacothérapeutique et  le nom et numéro de permis des  prescripteurs à mon dossier.

Je comprends qu'un formulaire comme celui présent ci-bas peut-être envoyé suite à une demande explicite du pharmacien qui est responsable de mon dossier au moment de la demande de transfert, afin que celui-ci prenne connaissance de mon consentement. Cette décision ne m’a pas été imposée et je demeure libre de changer de pharmacie à tout moment si je ne suis plus satisfait. Advenant ce cas, la présente autorisation ne serait plus valide.

 

Je comprends qu'en consentant au transfert de pharmacie au nom d'une tierce personne, je serai dans l'obligation de présenter une autorisation légale à Pharmacie Sonia Boutin inc.

Formulaire de consentement

Nom complet du patient :

Nom de la résidence:

Adresse :

Nom de la pharmacie :

Adresse :

Date du l'obtention du consentement :

Pharmacie Sonia Boutin inc.

9320 Boulevard Saint-Laurent, suite 771

Montréal, QC H2N 1N7