Politique de transfert

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
PERMETTANT LE TRANSFERT DE MON DOSSIER PHARMACEUTIQUE

Nom du patient:

Nom de la résidence:

Adresse:

Nom de la pharmacie:

Pharmacie Sonia Boutin inc.

Adresse:

9320 Boulevard Saint-Laurent, suite 711, Montréal, QC H2N 1N7

J’ai pris connaissance des services pharmaceutiques offerts par la pharmacie nommée ci-dessus et je consens à y transférer mes prescriptions et mon dossier patient. Je comprends que ce formulaire sera envoyé à mon pharmacien actuel afin que ce dernier prenne connaissance de mon consentement. Cette décision ne m’a pas été imposée et je demeure libre de changer de pharmacie à tout moment si je ne suis plus satisfait. Advenant ce cas, la présente autorisation ne serait plus valide.

Date:

Signature du patient:

(ou de son mandataire)

N.B.: Dans le cas de la signature de ce formulaire par un mandataire, afin de s’assurer que le signataire est autorisé à signer selon la loi, une preuve écrite pourrait être exigée.